durerein spate este experimentat cel putin o data in viata de catre 4 din 5 persoane. Pentru populația activă, acestea suntcea mai frecventă cauză de dizabilitateceea ce determină importanţa lor socială şi economică în toate ţările lumii. Printre bolile care sunt însoțite de dureri în coloana lombară și membre, unul dintre locurile principale este ocupat de osteocondroză.
Osteocondroza coloanei vertebrale (OP) este o leziune degenerativ-distrofică a acesteia, pornind de la nucleul pulpos al discului intervertebral, extinzându-se până la inelul fibros și la alte elemente ale segmentului spinal cu efect secundar frecvent asupra formațiunilor neurovasculare adiacente. Sub influența sarcinilor statico-dinamice nefavorabile, nucleul elastic pulpos (gelatinos) își pierde proprietățile fiziologice - se usucă și se sechestrează în timp. Sub influența sarcinilor mecanice, inelul fibros al discului, care și-a pierdut elasticitatea, iese în afară și, ulterior, fragmente din nucleul pulpos cad prin fisurile sale. Aceasta duce la apariția durerii acute (lumbago), deoarece. părțile periferice ale inelului fibros conțin receptori ai nervului Luschka.
Stadiile osteocondrozei
Procesul patologic intradiscal corespunde stadiului 1 (perioada) (OP) conform clasificării propuse de Ya. Yu. Popelyansky și A. I. Osna. În a doua perioadă se pierde nu numai capacitatea de amortizare, ci și funcția de fixare odată cu dezvoltarea hipermobilității (sau instabilității). În a treia perioadă se observă formarea unei hernii (proeminență) a discului. În funcție de gradul prolapsului lor, hernia de disc se împarte înproeminență elasticăcând există o proeminență uniformă a discului intervertebral șiproeminență sechestrată, caracterizată prin ruptura neuniformă și incompletă a inelului fibros. Nucleul pulpos se deplasează în aceste locuri de rupturi, creând proeminențe locale. Cu o hernie de disc parțial prolapsată, toate straturile inelului fibros se rup și, eventual, ligamentul longitudinal posterior, dar proeminența hernială în sine nu și-a pierdut încă contactul cu partea centrală a nucleului. O hernie de disc complet prolapsată înseamnă că nu fragmentele sale individuale, ci întregul nucleu, prolapsează în lumenul canalului spinal. După diametrul herniei de disc, acestea sunt împărțite în foraminal, posterolateral, paramedian și median. Manifestările clinice ale herniei de disc sunt variate, dar în acest stadiu se dezvoltă adesea diverse sindroame de compresie.
În timp, procesul patologic se poate muta în alte părți ale segmentului de mișcare a coloanei vertebrale. O creștere a încărcăturii asupra corpurilor vertebrale duce la dezvoltarea sclerozei subcondrale (întărire), apoi corpul crește aria de sprijin din cauza creșterilor osoase marginale în jurul întregului perimetru. Supraîncărcarea articulară duce la spondilartroză, care poate provoca comprimarea formațiunilor neurovasculare din foramenul intervertebral. Aceste modificări sunt observate în a patra perioadă (etapa) (OP), când există o leziune totală a segmentului de mișcare a coloanei vertebrale.
Orice schematizare a unei astfel de boli complexe, diverse din punct de vedere clinic, precum OP, este, desigur, destul de arbitrară. Cu toate acestea, face posibilă analizarea manifestărilor clinice în dependența lor de modificările morfologice, ceea ce permite nu numai stabilirea unui diagnostic corect, ci și determinarea măsurilor terapeutice specifice.
În funcție de formațiunile nervoase, hernia de disc, creșterile osoase și alte structuri afectate ale coloanei vertebrale au un efect patologic, se disting sindroamele reflexe și de compresie.
Sindroame de osteocondroză lombară
Lacomprimareinclud sindroame în care o rădăcină, un vas sau măduva spinării este întinsă, strânsă și deformată peste structurile vertebrale indicate. Lareflexinclud sindroame cauzate de efectul acestor structuri asupra receptorilor care le inervează, în principal terminațiile nervilor spinali recurenți (nervul sinuvertebral al lui Lushka). Impulsurile care se propagă de-a lungul acestui nerv de la coloana vertebrală afectată se deplasează prin rădăcina posterioară până la cornul posterior al măduvei spinării. Trecând la coarnele anterioare, acestea provoacă o tensiune reflexă (apărare) a mușchilor inervați -tulburări reflex-tonice.. Trecând la centrii simpatici ai cornului lateral de niveluri proprii sau vecine, ele provoacă tulburări vasomotorii reflexe sau distrofice. Astfel de tulburări neurodistrofice apar în principal în țesuturile vascularizate scăzute (tendoane, ligamente) la locurile de atașare la proeminențe osoase. Aici, țesuturile suferă defibrare, umflături, devin dureroase, mai ales când sunt întinse și palpate. În unele cazuri, aceste tulburări neurodistrofice provoacă dureri care apar nu numai local, ci și la distanță. În acest ultim caz, durerea se reflectă, pare să „trage" atunci când atingeți zona bolnavă. Astfel de zone sunt numite zone de declanșare. Sindroamele dureroase miofasciale pot apărea ca parte a durerii spondilogenice menționate.. Cu tensiune prelungită a mușchiului striat, microcirculația este perturbată în anumite zone ale acestuia. Datorită hipoxiei și edemului în mușchi, zonele de sigilii se formează sub formă de noduli și fire (precum și în ligamente). Durerea în acest caz este rareori locală, nu coincide cu zona de inervație a anumitor rădăcini. Sindroamele reflex-miotonice includ sindromul piriform și sindromul popliteu, ale căror caracteristici sunt tratate în detaliu în numeroase manuale.
Lasindroame reflexe dureroase locale (locale).în osteocondroza lombară, lombago este atribuit dezvoltării acute a bolii și lombalgiei în curs subacut sau cronic. O împrejurare importantă este faptul stabilit călumbago este o consecință a deplasării intradiscale a nucleului pulpos. De regulă, aceasta este o durere ascuțită, care deseori trece. Pacientul, parcă, îngheață într-o poziție inconfortabilă, nu se poate apleca. O încercare de a schimba poziția corpului provoacă o creștere a durerii. Există imobilitate a întregii regiuni lombare, aplatizarea lordozei, uneori se dezvoltă scolioză.
Cu lombalgie - durere, de regulă, durere, agravată de mișcare, cu sarcini axiale. Regiunea lombară poate fi deformată, ca în lombago, dar într-o măsură mai mică.
Sindroamele de compresie în osteocondroza lombară sunt, de asemenea, diverse. Printre acestea se disting sindromul de compresie radiculară, sindromul caudal, sindromul de mielopatie discogenică lombo-sacrală.
sindrom de compresie radicularăse dezvoltă adesea din cauza herniei de disc la nivelul LIV-LVși euV-Sunu, deoareceLa acest nivel este mai probabil să se dezvolte hernia de disc. În funcție de tipul de hernie (foraminală, posterior-laterală etc. ), este afectată una sau alta rădăcină. De regulă, un nivel corespunde unei leziuni monoradiculare. Manifestări clinice ale compresiei radiculare LVse reduc la apariţia iritaţiei şi prolapsului în dermatomul corespunzător şi la fenomenele de hipofuncţie în miotomul corespunzător.
Parestezii(senzație de amorțeală, furnicături) și dureri fulgerătoare răspândite de-a lungul suprafeței exterioare a coapsei, suprafața frontală a piciorului inferior la zona degetului I. Hipalgezia poate apărea apoi în zona corespunzătoare. În mușchii inervați de rădăcina LV, în special în secțiunile anterioare ale piciorului, se dezvoltă hipotrofie și slăbiciune. În primul rând, slăbiciunea este detectată în extensorul lung al degetului bolnav - în mușchiul inervat doar de rădăcina LV. Reflexele tendinoase cu o leziune izolată a acestei rădăcini rămân normale.
La comprimarea coloanei vertebrale Sunufenomenele de iritație și pierdere se dezvoltă în dermatomul corespunzător, extinzându-se până în zona degetului al cincilea. Hipotrofia și slăbiciunea acoperă în principal mușchii posteriori ai piciorului inferior. Reflexul lui Ahile scade sau dispare. Genunchiul este redus numai atunci când sunt implicate rădăcinile lui L.2, L3, Lpatru. Hipotrofia cvadricepsului, și în special a mușchilor fesieri, apare și în patologia discurilor lombare caudale. Paresteziile compresive-radiculare și durerea sunt agravate de tuse, strănut. Durerea este agravată de mișcarea în partea inferioară a spatelui. Există și alte simptome clinice care indică dezvoltarea compresiei rădăcinilor, tensiunea acestora. Simptomul cel mai frecvent testat estesimptom al Laseguecând există o creștere accentuată a durerii la picior când încercați să-l ridicați într-o stare îndreptată. O variantă nefavorabilă a sindroamelor radiculare de compresie vertebrogenă lombară este compresia cauda equina, așa-numitasindrom caudal. Cel mai adesea, se dezvoltă cu hernie de disc mediană prolapsată, atunci când toate rădăcinile de la acest nivel sunt strânse. Diagnosticul topic se efectuează pe coloana superioară. Durerile, de obicei severe, nu se răspândesc la un picior, dar, de regulă, la ambele picioare, pierderea sensibilității captează zona pantalonilor călărețului. Cu variante severe și dezvoltarea rapidă a sindromului, se adaugă tulburări sfincteristice. Mielopatia lombară caudală se dezvoltă ca urmare a ocluziei arterei radiculo-medulare accesorii inferioare (adesea la rădăcina L.V, ) și se manifestă prin slăbiciune a grupelor de mușchi peronal, tibial și fesier, uneori cu tulburări senzoriale segmentare. Adesea, ischemia se dezvoltă simultan în segmentele epiconului (L5-Sunu) și un con (S2-S5) a măduvei spinării. În astfel de cazuri se alătură și tulburările pelvine.
Pe lângă principalele manifestări clinice și neurologice identificate ale osteocondrozei lombare, există și alte simptome care indică înfrângerea acestei coloane. Acest lucru se manifestă în mod clar în combinația de deteriorare a discului intervertebral pe fondul îngustării congenitale a canalului spinal, diferite anomalii în dezvoltarea coloanei vertebrale.
Diagnosticul osteocondrozei lombare
Diagnosticul osteocondrozei lombarese bazează pe tabloul clinic al bolii și pe metode suplimentare de examinare, care includ radiografia convențională a coloanei lombare, tomografia computerizată (CT), mielografia CT, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Odată cu introducerea RMN-ului coloanei vertebrale în practica clinică, diagnosticul de osteocondroză lombară (PO) s-a îmbunătățit semnificativ. Secțiunile tomografice sagitale și orizontale vă permit să vedeți relația discului intervertebral afectat cu țesuturile din jur, inclusiv o evaluare a lumenului canalului spinal. Mărimea, tipul herniei de disc, ce rădăcini sunt comprimate și de ce structuri sunt determinate. Este important să se stabilească conformitatea sindromului clinic principal cu nivelul și natura leziunii. De regulă, un pacient cu sindrom radicular de compresie dezvoltă o leziune monoradiculară, iar compresia acestei rădăcini este clar vizibilă pe RMN. Acest lucru este relevant din punct de vedere chirurgical, deoarece. aceasta definește accesul operațional.
Dezavantajele RMN includ limitările asociate cu examinarea la pacienții cu claustrofobie, precum și costul studiului în sine. CT este o metodă de diagnostic extrem de informativă, mai ales în combinație cu mielografia, dar trebuie amintit că scanarea se efectuează în plan orizontal și, prin urmare, nivelul presupusei leziuni trebuie determinat clinic foarte precis. Radiografia de rutină este utilizată ca un examen de screening și este obligatorie într-un cadru spitalicesc. În imagistica funcțională, instabilitatea este cel mai bine definită. Diverse anomalii ale dezvoltării osoase sunt, de asemenea, clar vizibile pe spondilograme.
Tratamentul osteocondrozei lombare
Cu PO, se efectuează atât tratament conservator, cât și chirurgical. Latratament conservatorcu osteocondroză necesită tratament următoarele afecțiuni patologice: tulburări ortopedice, sindrom dureros, afectarea capacității de fixare a discului, tulburări musculo-tonice, tulburări circulatorii la rădăcini și măduva spinării, tulburări de conducere nervoasă, modificări de adeziv cicatricial, tulburări psihosomatice. Metodele de tratament conservator (CL) includ diverse măsuri ortopedice (imobilizare, tracțiune spinală, terapie manuală), kinetoterapie (masaj terapeutic și kinetoterapie, acupunctură, electroterapie), prescrierea de medicamente. Tratamentul ar trebui să fie complex, etapizat. Fiecare dintre metodele CL are propriile indicații și contraindicații, dar, de regulă, cea generală esteprescrierea de analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene(AINS),relaxante musculareșifizioterapie.
Efectul analgezic este obținut prin utilizarea diclofenacului, paracetamolului, tramadolului. Are un efect analgezic pronunțatun drogconţinând 100 mg diclofenac sodic.
Absorbția treptată (pe termen lung) a diclofenacului îmbunătățește eficacitatea terapiei, previne posibilele efecte gastrotoxice și face ca terapia să fie cât mai convenabilă pentru pacient (doar 1-2 comprimate pe zi).
Dacă este necesar, creșteți doza zilnică de diclofenac la 150 mg, prescrieți suplimentar analgezice sub formă de tablete cu acțiune neprelungită. În formele mai ușoare ale bolii, când sunt suficiente doze relativ mici de medicament. În cazul predominării simptomelor dureroase noaptea sau dimineața, se recomandă administrarea medicamentului seara.
Substanța paracetamol este inferioară ca activitate analgezică față de alte AINS și, prin urmare, a fost dezvoltat un medicament care, împreună cu paracetamol, include un alt analgezic non-opioid, propifenazona, precum și codeină și cofeină. La pacienții cu iscalgie, la utilizarea cofetinei, se observă relaxarea musculară, scăderea anxietății și depresia. S-au observat rezultate bune la utilizarea medicamentului în clinică pentru ameliorarea durerii acute în sindroamele miofasciale, miotonice și radiculare. Potrivit cercetătorilor, cu utilizarea pe termen scurt, medicamentul este bine tolerat, practic nu provoacă efecte secundare.
AINS sunt cele mai utilizate medicamente pentru PO. AINS au efecte antiinflamatorii, analgezice și antipiretice asociate cu suprimarea ciclooxigenazei (COX-1 și COX-2) - o enzimă care reglează conversia acidului arahidonic în prostaglandine, prostaciclină, tromboxan. Tratamentul trebuie să înceapă întotdeauna cu numirea celor mai sigure medicamente (diclofenac, ketoprofen) la cea mai mică doză eficientă (efectele secundare sunt dependente de doză). La pacienții vârstnici și la pacienții cu factori de risc pentru reacții adverse, se recomandă începerea tratamentului cu meloxicam și în special cu celecoxib sau diclofenac/misoprostol. Căile alternative de administrare (parenterală, rectală) nu previn efectele gastroenterologice și alte efecte secundare. Medicamentul combinat diclofenac și misoprostol are anumite avantaje față de AINS standard, ceea ce reduce riscul de reacții adverse dependente de COX. În plus, misoprostolul este capabil să potențeze efectul analgezic al diclofenacului.
Pentru a elimina durerea asociată cu creșterea tonusului muscular, este recomandabil să includeți relaxanți musculari centrali în terapia complexă:tizanidină2-4 mg de 3-4 ori pe zi sau tolperizonă în interiorul 50-100 mg de 3 ori pe zi, sau tolperizonă intramuscular 100 mg de 2 ori pe zi. Mecanismul de acțiune al medicamentului cu aceste substanțe este semnificativ diferit de mecanismele de acțiune ale altor medicamente utilizate pentru a reduce tonusul muscular crescut. Prin urmare, este utilizat în situațiile în care nu există un efect antispastic al altor medicamente (în așa-numitele cazuri non-responsive). Avantajul față de alte medicamente relaxante musculare care sunt utilizate pentru aceleași indicații este că, cu o scădere a tonusului muscular pe fundalul întâlnirii, nu există nicio scădere a forței musculare. Medicamentul este un derivat de imidazol, efectul său este asociat cu stimularea centrală a2-receptorii adrenergici. Inhibă selectiv componenta polisinaptică a reflexului de întindere, are un efect antinociceptiv independent și ușor antiinflamator. Substanța tizanidina acționează asupra spasticității coloanei vertebrale și cerebrale, reduce reflexele de întindere și spasmele musculare dureroase. Reduce rezistența la mișcările pasive, reduce spasmele și convulsiile clonice și crește puterea contracțiilor voluntare ale mușchilor scheletici. De asemenea, are o proprietate gastroprotectoare, care determină utilizarea sa în combinație cu AINS. Medicamentul nu are practic efecte secundare.
Interventie chirurgicalacu PO, se realizează cu dezvoltarea sindroamelor compresive. De menționat că prezența faptului de depistare a unei hernii de disc în timpul RMN nu este suficientă pentru decizia finală asupra operației. Până la 85% dintre pacienții cu hernie de disc dintre pacienții cu simptome radiculare după tratament conservator se descurcă fără intervenție chirurgicală. CL, cu excepția unui număr de situații, ar trebui să fie primul pas în sprijinirea pacienților cu PO. Dacă CL complex este ineficient (în decurs de 2-3 săptămâni), tratamentul chirurgical (CL) este indicat la pacienții cu hernie de disc și simptome radiculare.
Există indicații de urgență pentru PO. Acestea includ dezvoltarea sindromului caudal, de regulă, cu prolaps complet al discului în lumenul canalului spinal, dezvoltarea radiculomieloizemiei acute și un sindrom hiperalgic pronunțat, atunci când chiar și numirea de opioide, blocarea nu reduce durerea. Trebuie remarcat faptul că dimensiunea absolută a herniei de disc nu este decisivă pentru decizia finală asupra operației și trebuie luată în considerare împreună cu tabloul clinic, situația specifică care se observă în canalul spinal conform tomografiei (de exemplu, poate exista o combinație de hernie mică pe fundalul stenozei canalului spinal sau invers - o hernie este mare, dar a unei locații mediane pe fundalul unui canal spinal larg).
În 95% din cazurile cu hernie de disc, se folosește accesul deschis la canalul vertebral. Diverse tehnici de discopunctură nu au găsit o aplicare largă până în prezent, deși un număr de autori raportează eficacitatea lor. Operația se efectuează atât cu instrumente convenționale, cât și cu instrumente microchirurgicale (cu mărire optică). În timpul accesului, îndepărtarea formațiunilor osoase ale vertebrei este evitată prin utilizarea în principal a accesului interlaminar. Cu toate acestea, cu un canal îngust, hipertrofie a proceselor articulare, hernie de disc mediană fixă, este indicat extinderea accesului în detrimentul structurilor osoase.
Rezultatele tratamentului chirurgical depind în mare măsură de experiența chirurgului și de corectitudinea indicațiilor pentru o anumită operație. Potrivit expresiei potrivite a celebrului neurochirurg J. Brotchi, care a efectuat peste o mie de operații pentru osteocondroză, este necesar „să nu uităm că chirurgul trebuie să opereze pe pacient, și nu pe imaginea tomografică".
În concluzie, aș dori să subliniez încă o dată necesitatea unei examinări și analize clinice amănunțite a tomogramelor pentru a lua o decizie optimă cu privire la alegerea tacticii de tratament pentru un anumit pacient.
